.jpg)
#TemanPemilih Dalam rangka pembentukan Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan untuk Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tapanuli Selatan dengan ini menyampaikan kepada masyarakat luas di Kabupaten Tapanuli Selatan Pengumuman nomor : 1118/PP.04-Pu/1203/2022, tanggal 20 November 2022, tentang Seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024. Untuk selengkapnya isi pengumuman beserta dengan lampiran-lampirannya dapat dilihat di download dalam bentuk pdf dan jpg sebagaimana di bawah ini. #KPUmelayani #PemilihanUmumSerentak2024 https://kab-tapanuliselatan.kpu.go.id/public/kab-tapanuliselatan/dmdocument/16689299281 Pengumuman Seleksi PPK.pdf https://kab-tapanuliselatan.kpu.go.id/public/kab-tapanuliselatan/koleksigambar/1668930011WhatsApp Image 2022-11-20 at 13.38.30.jpeg https://kab-tapanuliselatan.kpu.go.id/public/kab-tapanuliselatan/koleksigambar/1668930050WhatsApp Image 2022-11-20 at 13.38.30 (1).jpeg https://kab-tapanuliselatan.kpu.go.id/public/kab-tapanuliselatan/koleksigambar/1668930084WhatsApp Image 2022-11-20 at 13.38.30 (2).jpeg https://kab-tapanuliselatan.kpu.go.id/public/kab-tapanuliselatan/koleksigambar/1668930162WhatsApp Image 2022-11-20 at 13.38.31.jpeg https://kab-tapanuliselatan.kpu.go.id/public/kab-tapanuliselatan/koleksigambar/1668930280WhatsApp Image 2022-11-20 at 13.38.31 (1).jpeg https://kab-tapanuliselatan.kpu.go.id/public/kab-tapanuliselatan/koleksigambar/1668930331WhatsApp Image 2022-11-20 at 13.38.32.jpeg Untuk memudahkan pengetikan lampiran formulir isian pendaftar seleksi Calon Anggota PPK dapat di copy bentuk word di bawah ini, tinggal merapikan saja dalam memvastekannya di pc nya masing-masing : Lampiran I Pengumuman Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tapanuli Selatan Nomor : 1118/PP.04-Pu/1203/2022 Tentang : 20 November 2022 Seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK (PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN) KABUPATEN TAPANULI SELATAN UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………………………………….. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK (Panitia Pemilihan Kecamatan) berdasarkan Pengumuman Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tapanuli Selatan tentang Seleksi Calon PPK (Panitia Pemilihan Kecamatan) Kabupaten Tapanuli Selatan Nomor …….. tanggal ……….. Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. ……………, …….…………….. 20… Pendaftar, (……………………………) Keterangan: …) di sesuaikan Lampiran II Pengumuman Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tapanuli Selatan Nomor : 1118/PP.04-Pu/1203/2022 Tentang : 20 November 2022 Seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PPK (PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN) KABUPATEN TAPANULI SELATAN UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………………………………….. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kabupaten Tapanuli Selatan Kecamatan …………..………: setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK (Panitia Pemilihan Kecamatan) KPU Kabupaten Tapanuli Selatan. ……………, …….…………….. 20… Yang membuat pernyataan, Materai Rp 10.000,- Keterangan: …) di sesuaikan (……………………………) Lampiran III Pengumuman Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tapanuli Selatan Nomor : 1118/PP.04-Pu/1203/2022 Tentang : 20 November 2022 Seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 Foto 4x6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPK (PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN) KABUPATEN TAPANULI SELATAN KECAMATAN ……………… Nama : ……………………………………………………………. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan* Tempat Tgl Lahir/Usia : …………………………………………/……… Tahun Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………. Status Perkawinan : Belum/Sudah/Pernah Kawin* Nama Istri/Suami : ……………………………………………………………. Jumlah Anak : ……………………………………………………………. Riwayat Pendidikan : Nama Sekolah Tahun Sekolah a. SD : ……………………………… ………-……. Tahun b. SMP : ……………………………… ………-……. Tahun c. SMA/SMK : ……………………………… ………-……. Tahun d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun Pengalam Pekerjaan : Khusus Kepemiluan: ……………………………… ………-……. Tahun Non Kepemiluan : ……………………………… ………-……. Tahun Karya Tulis/Publikasi : Khusus Kepemiluan: ……………………………… ………-……. Tahun Non Kepemiluan : ……………………………… ………-……. Tahun Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………… Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK (Panitia Pemilihan Kecamatan). ……………, …….…………….. 20… Yang membuat pernyataan, Keterangan: …) di sesuaikan (……………………………)
